siAl usar ventiladores con menos moderación en pacientes con Covid-19, los médicos podrían reducir la tasa de mortalidad de más del 50% para los que se ponen en las máquinas, según un análisis publicado el martes en el American Journal of Tropical Medicine and Hygiene.
Los autores sostienen que los médicos necesitan un nuevo libro de jugadas sobre cuándo usar ventiladores para pacientes con Covid-19 – un mensaje consistente con las nuevas pautas de tratamiento emitidas el martes por los Institutos Nacionales de Salud, que aboga por un enfoque gradual para la asistencia respiratoria que diferiría el uso de ventiladores si es posible.
Como la pandemia ha inundado los hospitales con una enfermedad que los médicos nunca antes habían visto, los trabajadores de la salud han tenido que descifrar protocolos de tratamiento sobre la marcha. A partir de este mes, algunos médicos han expresado su preocupación de que algunos hospitales hayan sido demasiado rápidos para poner a los pacientes de Covid-19 en ventiladores mecánicos, que los pacientes de edad avanzada en particular puedan haber sido más perjudicados que ayudados, y que el soporte respiratorio menos invasivo, incluido el oxígeno simple Las puntas nasales que se entregan pueden ser más seguras y efectivas.
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El nuevo análisis, de un equipo internacional de médicos-investigadores, respalda lo que hasta ahora habían sido principalmente dos corazonadas: que algunos de los pacientes de Covid-19 que se pusieron los respiradores no tenían por qué serlo, y que las características inusuales de la enfermedad pueden provocar Ventilación mecánica nociva para los pulmones.
“Esta es una de las primeras discusiones coherentes, completas y razonablemente claras de la fisiopatología de Covid-19 en los pulmones que he visto”, dijo el médico de cuidados paliativos Muriel Gillick de la Facultad de Medicina de Harvard, quien fue uno de los primeros en Pregunte si los ventiladores estaban dañando a algunos pacientes de Covid-19, especialmente a los ancianos. “Existe una creciente evidencia de que muchos pacientes toleran niveles bajos de oxígeno en la sangre bastante extremos”, lo que sugiere que dicha hipoxemia no debe equipararse con la necesidad de un ventilador.
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Si un paciente de Covid-19 está claramente luchando por respirar, entonces la ventilación invasiva tiene sentido, escribieron Marcus Schultz de los Centros Médicos de la Universidad de Amsterdam y sus colegas.
Pero usar bajos niveles de oxígeno en la sangre (hipoxemia) como una señal de que un paciente necesita ventilación mecánica puede llevar a los médicos por mal camino, argumentan, porque el bajo nivel de oxígeno en la sangre en un paciente con Covid-19 no es como el bajo nivel de oxígeno en la sangre en otros pacientes con, por ejemplo , otras formas de neumonía o sepsis.
Este último normalmente se queda sin aliento y apenas puede hablar, pero muchos pacientes de Covid-19 con niveles de oxígeno en los 80 (los 90 altos son normales) e incluso más bajos pueden hablar oraciones completas sin quedarse sin aliento y, en general, no muestran otros signos de dificultad respiratoria, como su hipoxemia predeciría.
“En nuestra experiencia personal, la hipoxemia … a menudo es notablemente bien tolerada por los pacientes de Covid-19”, escribieron los investigadores, en particular por aquellos menores de 60 años. “El desencadenante de la intubación no debería, dentro de ciertos límites, probablemente basarse en la hipoxemia, pero más sobre dificultad respiratoria y fatiga “.
Sin una clara angustia, dicen, los niveles de oxígeno en sangre de los pacientes con coronavirus no necesitan elevarse por encima del 88%, un objetivo mucho más bajo que en otras causas de neumonía.
Sin medicamentos efectivos, sobrevivir a Covid-19 grave depende de la atención de apoyo, incluida la asistencia respiratoria cuando sea necesario. Pero las recomendaciones para esa atención se basan en gran medida en las pautas para otras neumonías virales y sepsis. Eso explica la segunda razón por la cual los ventiladores no están ayudando a más pacientes: los investigadores señalan que Covid-19 afecta los pulmones de manera diferente a otras causas de neumonía grave o síndrome de dificultad respiratoria aguda, lo que confirma lo que los médicos de todo el mundo están comenzando a darse cuenta.
Por un lado, el recubrimiento espeso similar a un moco en los pulmones desarrollado por muchos pacientes de Covid-19 impide que los pulmones absorban el oxígeno suministrado.
Por otro lado, a diferencia de otras neumonías, las áreas de daño pulmonar en Covid-19 pueden sentarse justo al lado del tejido sano, que es elástico. Forzar aire enriquecido con oxígeno (en algunos casos, 100% de oxígeno) en el tejido elástico a alta presión y en grandes volúmenes puede causar fugas, edema pulmonar (hinchazón) e inflamación, entre otros daños, lo que contribuye a “lesiones inducidas por el ventilador y un aumento mortalidad “en Covid-19, escribieron los investigadores.
“La ventilación invasiva puede salvar vidas, pero también puede dañar el pulmón”, dijo Schultz a STAT.
Es importante destacar “aspectos de Covid-19 que difieren de otras enfermedades que requieren soporte respiratorio”, dijo Phil Rosenthal, de la Universidad de California, San Francisco, editor de la revista. Los pacientes con neumonía Covid-19 a menudo están menos sin aliento “en comparación con otros pacientes con similar [blood oxygen] niveles “, dijo, y agregó que esta diferencia” puede permitir a los médicos evitar la intubación / soporte del ventilador en algunos pacientes “.
Cada vez se reconoce más que algunos pacientes de Covid-19, incluso aquellos con enfermedad grave, como lo demuestra el alcance de la infección pulmonar, pueden tratarse de manera segura con puntas nasales simples o máscaras faciales que suministran oxígeno. CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) máscaras utilizadas para la apnea del sueño, o máscaras BiPAP (presión positiva de la vía aérea bifásica) utilizadas para la insuficiencia cardíaca congestiva y otras afecciones graves. El CPAP también se puede administrar a través de capuchas o cascos, lo que reduce el riesgo de que los pacientes expulsen grandes cantidades de virus al aire y pongan en peligro a los trabajadores de la salud.
A principios de este mes, el Sistema de Salud Mount Sinai en Nueva York desarrollado un protocolo para reutilizar máquinas de apnea del sueño para pacientes con Covid-19, mientras que en Rhode Island, el Departamento de Salud Pública, la Universidad de Rhode Island y otros están recolectando los dispositivos para que los hospitales los usen en lugar de ventiladores cuando sea posible.
“Usamos mucho CPAP, y funciona bien, especialmente en combinación con tener a los pacientes acostados”, dijo Schultz.
El tratamiento Covid-19 pautas publicado por el NIH no aborda específicamente qué criterios deben usar los médicos para poner a los pacientes en un respirador. Pero en reconocimiento del daño que pueden hacer los ventiladores, recomiendan un enfoque gradual para la asistencia respiratoria: oxígeno suministrado por simples puntas nasales, escalando si es necesario a uno de los dispositivos de presión positiva e intubación solo si el estado respiratorio del paciente se deteriora . Si la ventilación mecánica se hace necesaria, dijo el NIH, debe usarse para suministrar solo bajos volúmenes de oxígeno, lo que refleja el riesgo de dañar el tejido pulmonar sano.
“Los pacientes pueden tolerar niveles bajos de oxígeno en la sangre a menudo notablemente bien”, dijo Schultz. “No necesitan ser intubados [unless levels are] bajando demasiado por demasiado tiempo “. Algunos pacientes “se les pidió que bajaran su teléfono celular porque tenían que intubarse”, agregó. “Eso no es necesario, y con frecuencia decidimos no intubar”.
Esta historia ha sido actualizada con comentarios adicionales de expertos externos.