“Equipo 700 a B4”.
Antes de que Covid-19 se hiciera cargo de nuestro hospital, es posible que haya escuchado esta página, que convoca a un equipo médico porque el corazón de un paciente se ha detenido, una o dos veces por semana. En los últimos días, he perdido la cuenta de cuántas veces lo he escuchado.
Destaca una página reciente: era la tarde del 23 de marzo, para un hombre de unos 30 años sin problemas médicos. Habíamos llegado al límite de la configuración de su ventilador, pero sus pulmones no podían administrar el oxígeno que su cuerpo necesitaba, por lo que su corazón se había detenido naturalmente.
Durante la semana pasada, el hospital en Elmhurst, Queens, donde resido en medicina de emergencia, ha sido inundado con pacientes con coronavirus que necesitan ventiladores. En un día típico, somos uno de los departamentos de emergencias más activos del país. Nos enorgullece servir a una de las poblaciones de pacientes más diversas y vulnerables del mundo. Las enfermedades esotéricas y raras son ocurrencias comunes aquí. Nuestro gran volumen y diversidad también significaron que éramos excepcionalmente susceptibles a una pandemia.
Cuando el primer caso llegó a la ciudad de Nueva York, sospechábamos que era solo cuestión de tiempo. Sin embargo, no esperábamos que nos convirtiéramos en un hospital “zona cero” para Covid-19.
Inicialmente, solo teníamos un paciente con una alta sospecha clínica de Covid-19, pero con el tiempo, los pacientes con una sospecha clínica relativamente baja o nula sin fiebre resultaron positivos. Aprendimos que los síntomas del virus varían: algunos presentaban diarrea parecida al cólera con deshidratación profunda que luego progresaba a dificultad respiratoria, mientras que otros tenían dolores de cabeza leves con dolores musculares.
Esto nos enseñó una de las muchas lecciones valiosas desde el principio. A medida que otros hospitales de todo el país se preparan para que llegue la pandemia en los próximos días, esperamos que nuestras experiencias de primera mano puedan ayudarlos a evitar los mismos errores y dificultades.
Estas son seis de las lecciones más importantes que hemos aprendido hasta ahora:
1) Suponga que todos en el hospital tienen Covid-19 hasta que se demuestre lo contrario
Al comienzo de la pandemia, subestimamos el número de portadores asintomáticos que fueron admitidos por razones no relacionadas. No probamos a estos pacientes, ya que no se consideró clínicamente indicado. La falta de kits de prueba agravó el problema. Y la falta de movilización temprana y generalizada de equipos de protección personal (EPP) lo empeoró aún más.
La escasez de EPP significa que fuimos prudentes al usarlo solo para “personas bajo investigación” (PUI) para Covid-19. Esto pronto demostró ser una política desastrosa y fútil.
No estábamos usando equipos de protección para portadores asintomáticos desconocidos y probablemente nos convertimos en reservorios de transmisión. Significaba que las enfermeras y los médicos probablemente transmitían la enfermedad en silencio, pero hasta qué punto sigue siendo en gran parte desconocido. La única forma de prevenir esta transmisión es mediante la prueba de todos los proveedores y pacientes todos los días o mediante el uso de EPP para cada paciente. La última estrategia fue mucho más práctica.
2) No es práctico aislar a los pacientes con Covid-19 de los pacientes que no son Covid-19
Intentamos aislar PUI en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), pero a medida que el hospital se abrumaba con PUI, la política había demostrado una vez más ser inútil. Esto, junto con un gran tiempo de respuesta para obtener resultados de las pruebas, significaba que no podíamos clasificar adecuadamente a los pacientes en las áreas de los hospitales Covid-19 y no Covid-19.
Aunque esto puede cambiar con la disponibilidad de pruebas de respuesta rápida, la falta de sensibilidad de la prueba nos hizo tener cuidado al enviar pacientes a una unidad que no sea Covid-19. Así llegamos a una comprensión sombría: la única forma de minimizar algo de transmisión era usar una vez más nuestro EPP para todos y cada uno de los pacientes.
Durante los siguientes días, a medida que nos acercamos a nuestra realidad, comenzamos a ver una asombrosa cantidad de pacientes que necesitaban ventiladores. Al comienzo de la pandemia, habíamos predicho que los pacientes de edad avanzada o pacientes con afecciones crónicas probablemente se verían más afectados. Aunque eso ha sido en gran medida cierto, también comenzamos a ver cada vez más pacientes jóvenes sin problemas médicos en paro respiratorio, que necesitan un ventilador.
3) Expande el número de camas de UCI en su hospital, exponencialmente
Para nosotros, significaba que los pisos de los hospitales que no estaban equipados para manejar pacientes de UCI se convirtieron repentinamente en mini UCI. Secciones de la “vía rápida” en nuestra sala de emergencias se dividieron en UCI con pacientes ventilados. En un momento, incluso significó transferir pacientes a hospitales cercanos con camas en la UCI.
No hace falta decir que fue de corta duración ya que todos los hospitales de Nueva York pronto se inundaron con pacientes con Covid-19. Francamente, incluso hemos explorado la opción de convertir las salas de operaciones en UCI. Justo cuando pensábamos que teníamos suficientes camas en la UCI, necesitábamos más. Mi consejo es prepararse para lo peor y esperar lo mejor.
4) Minimice la exposición a enfermeras y personal
Como todos los pacientes en las UCI requirieron múltiples extracciones de sangre, titulación de medicamentos y ajuste de la configuración del ventilador hora por hora, el personal tuvo que encontrar formas de minimizar nuestra exposición general al virus. Al principio, decidimos colocar el ventilador y los polos IV fuera de las habitaciones de los pacientes, al tiempo que consolidamos todos nuestros procedimientos de cuidados críticos en una sola sesión.
Para nosotros, significaba que cada paciente ventilado tenía múltiples accesos periféricos IV, un catéter venoso central y una línea arterial. Esto permitió a las enfermeras y los médicos minimizar su exposición general.
5) Capacitar al personal clínico esencial en medicina de cuidados críticos temprano
Ampliar el espacio físico y unir el equipo y la escasez de pruebas fue una hazaña, pero la escasez inesperada de médicos y enfermeras capacitados en medicina de cuidados intensivos fue otra. El gran volumen de pacientes junto con las enfermeras y los médicos que se enfermaron con Covid-19 hizo de este un penúltimo problema.
En nuestro hospital, capacitar a enfermeras no pertenecientes a la UCI y médicos no intensivos en medicina de cuidados críticos simplemente no era una opción, sino una necesidad. Significaba capacitar a cardiólogos en el manejo complejo de respiraderos. No es necesario decir que cuando los médicos e intensivistas de la sala de emergencias caen enfermos, contar con una red de seguridad de médicos capacitados en partes de la medicina de cuidados intensivos será crucial para la atención al paciente.
6) La telemedicina es una forma crítica de descomprimir su sala de emergencias y su hospital
A medida que estábamos inundados de pacientes críticos, también vimos un aumento exponencial en los “pacientes preocupados” que solicitaban una evaluación. Algunos hospitales han adoptado la telemedicina, donde los médicos se turnan para responder preguntas de los pacientes y evaluar si deben enviarse a la sala de emergencias o no. Esto ha demostrado ser efectivo para descomprimir la sala de emergencias, probablemente evitando las transmisiones de paciente a paciente y clínico-paciente.
Sin embargo, en un hospital que atiende a algunos de los pacientes más pobres como el mío, la telemedicina simplemente no es una opción. Para estos hospitales, las carpas de prueba fuera del hospital han demostrado ser algo efectivas, pero aún no son suficientes para satisfacer la demanda.
Incluso con la mejor de estas medidas, a partir del 1 de abril, 1,374 Los neoyorquinos han perdido la vida por Covid-19, más de 376 de ellos en Queens. Un tercio del total de casos de la ciudad (45,672 al 1 de abril) también se encuentran en Queens.
A medida que el equipo del código corre al lado de la cama, el líder del equipo asigna a los miembros sus roles. Presionan el pecho del paciente y empujan todos los medicamentos necesarios para rescatar su corazón. Después de varios minutos, justo cuando nos sentimos derrotados, el corazón del paciente comenzó a latir nuevamente. Suspiramos con alivio y nos miramos, sabiendo que era solo cuestión de tiempo hasta nuestro próximo código.
Suresh Pavuluri es un médico residente del Departamento de Medicina de Emergencia de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai.